为了做好我市城镇职工“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申报、审批和门诊医疗费结算管理工作，减轻患“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人的门诊经济负担，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的精神，特制定本暂行办法。
一、“特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围
“特殊慢性病”的病种和范围为：
1、糖尿病（药物依赖）；
2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全，脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）；
3、高血压（B、C组）；
4、需临床治疗的结核病；
5、慢性活动性肝炎、肝硬化；
6、类风湿关节炎；
7、甲状腺机能亢进、减退；
8、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；
9、慢性肾炎；
10、精神病、癫痫、震颤麻痹；
11、支气管哮喘。
“特殊疾病”病种和范围为：
1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；
2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3、器官移植抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、再生障碍性贫血；
6、其它病情特殊需长期治疗且费用较高的疾病（具体病种由市医保经办机构报同级劳动保障行政部门审批，全市统一执行）。
二、患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人，须由二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。
三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”初次审批时应提供既往二年内有关的病历、检查报告单（原件及复印件）、医院病情证明等相关资料（见附件），并附审批表、身份证、社会保障卡、附1张半寸免冠像片。
四、“特殊慢性病”、“特殊疾病”每次审批有效期为一年，次年需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定，对本病已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。
五、“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗。凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，可选择1－2家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构。
六、“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。需要变更定点医疗机构进行门诊就医的，须经批准的医疗保险经办机构同意。
七、“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。“特殊慢性病”发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，先由个人帐户支付，当年个人帐户用完后由统筹基金支付，一年内统筹基金支付限额为2000元，超过部分统筹基金不予支付。
“特殊疾病”门诊医疗费，按基本医疗保险住院的有关规定结算。
八、“特殊慢性病”、“特殊疾病”，门诊医疗费每季结算一次，在结算时按实际就诊医院的等级确定自付比例和起付标准。个人应负担部分由个人自付，统筹基金负担部分由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
九、患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人须持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证就医，对“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者，定点医疗机构门诊接诊医师应详细书写病历；复式处方应尽可能使用通用名称，可括号加注商品名称；检查、治疗项目及用药应与“特殊慢性病”、“特殊疾病”的诊断相符，药物剂量及治疗次数符合病情实际需要。对于自费类、乙类药品及特殊检查应向患者说明。各定点医疗机构对“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者的复式处方中每一药品项目后须注明具体价格，以便结算和核销。
附件：
相关资料：
1、恶性肿瘤必须有病理组织、细胞学诊断报告或骨髓诊断报告，若无以上诊断报告的必须具有三级甲等医院影像学诊断资料。
2、肾功能衰竭必须有实验室诊断及透析治疗的病历记录。
3、活体器官移植必须有副主任医师以上职称的详细病情证明。
4、精神病、癫痫、震颤麻痹必须有住院病史及专科诊断。
5、心脑血管疾病必须有一次住院病史或实验室确诊资料。
6、系统性红斑狼疮必须有一次住院病史或实验室确诊资料。
7、类风湿关节炎需有确诊资料或有一次住院病史。
8、糖尿病必须有确诊资料及长期使用降糖药物或胰岛素治疗的病历记录。
9、甲状腺机能亢进或减退必须有确诊资料并有使用治疗药物病史记录。
10、肝硬化必须有一次住院病史及实验、诊断和B超诊断报告。慢性活动性肝炎必须有病毒性肝炎的病史及B超诊断报告、实验室诊断报告（表面抗原阳性及转氨酶GPT在正常值高限的三倍以上）。
11、再生障碍性贫血必须有确诊的骨髓诊断报告。
12、前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）必须有B超及专科医师诊断报告。
13、慢性肾炎必须有实验诊断报告。
14、结核病必须有影像学诊断或相应的病原学阳性检查结果。
