第一条 为进一步加强对医疗保险基金的管理和社会监督，遏制医疗保险违规行为，保障医疗保险基金安全，维护参保人员医疗保障权益，确保我市医疗保险制度健康、平稳运行，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)和《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政府第23号令)等有关法律、法规和规章，制定本办法。
第二条 任何单位和个人，均可对本市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和参保单位违反医疗保险规定和侵害参保人利益的行为进行举报。
第三条 下列行为均属举报范围：
(一)定点医疗机构
1.将非参保病人按参保人进行诊治，造成医疗保险基金损失的;
2.将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费，造成医疗保险基金损失的;
3.通过挂床住院、分解住院、虚拟住院、降低住院标准，套取医疗保险基金的;
4.多记多收医疗费用，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的;
5.将属于医疗保险基金支付范围的医疗费转嫁给参保人支付，增加参保人个人负担的;
6.拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝参保人使用医疗保险卡就医的;
7.为参保人提供虚假单、票据，出具虚拟证明，造成医疗保险基金损失的;
8.其它违反医疗保险规定的行为。
(二)定点零售药店
1.允许参保人刷《社会保障卡》购买非国药准字号以外的物品，以药换药、以药换物、以物代药，造成个人帐户基金损失的;
2.未取得定点零售药店资格，为参保人提供刷卡服务的;
3.其它违反医疗保险规定的行为。
(三)参保单位
1.参保单位少报、漏报参保人数，少报缴费基数，造成医疗保险基金损失的;
2.单位职工死亡，隐瞒不报的;
3.将非本单位职工纳入单位参加医疗保险的;
4.为参保职工出具虚假证明，给医疗保险基金造成损失的;
5.其它违反医疗保险政策规定的行为。
(四)参保人员
1.将本人《社会保障卡》转借给他人使用或者冒名住院的;
2.持有《特殊疾病就诊证》、《特殊慢性疾病就诊证》的参保人，利用医疗保险有关照顾政策，超量开药、以药换物，转手倒卖，非法牟利，给医疗保险基金造成损失的;
3.伪造单、票据骗取医疗保险基金的;
4.其它违反医疗保险规定的行为。
第四条 举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，举报事实应当清楚，尽可能提供书面证据，提倡实名举报，举报时应讲明本人的姓名、居民身份证号码、工作单位、家庭住址等有关情况，若两人以上联名举报应分别表明各自上述情况，以便查验兑现奖励。
举报受理地址：
昆明市劳动和社会保障局(昆明市老民航路301-307号)，邮政编码：650032，举报电话：12333。
第五条 市劳动和社会保障行政部门负责受理医疗保险违规行为的举报工作，及时组织、协调有关人员对举报事实进行核查，并根据有关规定对违规行为当事人或单位进行处罚。
第六条 举报的情况经查证属实，对举报人员按下列原则进行奖励。
(一)对举报人员的奖励采取支付现金的方式;
(二)对举报人员的奖励，实行一案一奖制，同一案件的举报人员只奖励一次，不重复奖励;举报人员一次性掌握同一单位的数个违法行为分次举报的，只可获得一次奖励;
(三)两人以上(含两人)联名举报，按一案进行奖励，奖金由举报人自行协商分配;
(四)多人举报同一案件的，以奖励最先举报人为主;其他举报人若提供新线索，并经查实的，可给予奖励;
(五)劳动和社会保障行政部门在对举报案件的调查过程中，发现被举报人新的违规行为或新的违规主体的违规行为的，不再另行给予举报人奖励。
第七条 奖励办法
(一)凡符合本办法第三条举报范围的，举报违规事实清楚，证据确凿的，由市劳动和社会保障行政部门审核批准，发出举报奖励通知书，对举报人或举报单位给予奖励;
(二)奖励金标准：按照查实违规费用金额的10％作为奖励金，奖励给举报人或举报单位，不足100元的按100元给予奖励，超过2000元的按2000元给予奖励。查实违规费用巨大，对确保基金安全有特殊贡献的，另行给予重奖;
(三)举报人自收到奖励通知书之日起，六个月内未领取奖励金的，视为自动放弃。
第八条 举报人或举报单位接到举报奖励通知书后，凭本人有效身份证件到市劳动和社会保障行政部门领奖，也可委托他人领奖，受委托人领奖时需提供举报人及受委托人的有效身份证件，并出具委托人的委托书。
第九条 医疗保险违规行为查处罚金，严格实行收支两条线管理，罚金全额上缴财政。医疗保险违规行为查处工作经费和对举报人的奖励资金，由市级财政安排专项资金解决，并列入年度预算。
第十条 劳动和社会保障行政部门应当建立并严格执行举报保密制度。未经举报人同意，不得以任何方式公开举报人的姓名、住所、工作单位或其他身份资料，违反者依照有关规定给予严肃处理。第十一条 本办法自发文之日执行。
