石林分中心

 

 
     石林彝族自治县医疗保险分中心成立于2001年3月28日,属行使行政职能实职副科级事业单位。定编16人,现在岗职工10人。分中心设主任1名,内设办公室、综合科、审核监督科、财务科四个职能部门,并于2008年在县便民服务中心开设了居民医保服务窗口。主要职能是承担全县城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策宣传,缴费核定,个人帐户划帐处理,医疗费用审核结算,定点医疗机构和定点零售药店监督管理,医保基金拔付,全县机关、事业单位工伤和生育保险管理,离休干部医疗费用管理等工作。辖区内现有参保人3.6万,离休干部149人,定点医疗机构12家,定点零售药店8家。

 在开拓中务实,在进取中完善。在县委、县政府和上级主管部门的领导下,石林县医保分中心本着全心全意为参保人服务的宗旨,勇于创新,乐于奉献。8年来,分中心克服重重困难,积极争取各方面的理解和支持,租用县建设银行地点作为办公地,在人员严重缺编的情况下,认真做好各项工作。2001年5月1日,按时启动了城镇职工基本医疗保险。2001年下半年,研究提出《石林彝族自治县离休干部医疗保障管理实施意见》,成立了离休干部医疗费用管理领导小组办公室。2002年4月,计算机信息系统网络建成,发放了医疗保险磁卡,保障了参保人的就医、购药实现联网管理。2004年1月1日,机关、事业单位工伤、生育医疗费用管理办法实施。 2006年,我县作为试点在全市首家换发社会保障IC卡。2007年10月,启动城镇居民基本医疗保险。分中心规范管理,完善制度,加强对各项工作的调查研究,加强对“两定”机构的监管和与“两定”机构的协调配合。每年召开医保工作座谈会听取社会各界对医保工作的意见和建议,不断进行业务创新和制度创新。近年来组织开展了全县参保人健康体检和健康教育讲座等活动,立足节约医保基金,倡导健康文明的生活方式,更好地为参保人做好服务。外树形象,内强业务,发扬团队精神,创建和谐医保。医保工作得到各级领导的重视和肯定,在全市医保工作考核中多次荣获奖项,一些做法走在全市医保工作之先,两次获得全市医保工作创新奖。各项工作也得到了社会各界的广泛好评,参保人对石林医保给予了很高的评价,服务满意率逐年上升。

综合科
1.城镇职工基本医疗保险

 

        (1)单位新参保。办理城镇职工基本医疗保险参保业务
        办理所需材料:单位的书面申请(需写出单位的基本情况、用工情况、缴费基数、参保人数);单位营业执照的复印件、法人代码的复印件、地方税务局副本的复印件(并在复印件上写上:此复印件与原件一致并加盖公章);上年度工资花名册复印件及近期工资花名册的复印件一份(并在复印件上写上:此复印件与原件一致并加盖公章);填写昆明市城镇职工基本医疗保险单位登记表(表一)、昆明市城镇职工基本医疗保险参保人员基本情况表(表二)并附个人身份证的复印件一份;
        办理程序:材料审核—上报市医保中心审批—缴费核定—到地税局缴费—领取医保卡
        服务承诺:在收到参保单位材料齐全后3个工作日办理上报昆明市医保中心进行审批,收到审批后一个工作日办理完参保
       
        (2)自谋职业、灵活就业人员新参保。按城镇职工基本医疗保险规定办理自谋职业、灵活就业人员新参保
        办理所需材料:自谋职业人员办理参保所需材料:身份证复印件;户口册复印件;《云南省失业人员失业证》复印件;再就业优惠证复印件;国有企业招工表复印件;最后一份劳动合同书复印件;解除或终止劳动合同证明书;国有企业改革改制批复、企业兼并的政府批文或企业破产的法院公告(或裁定书);工作调动函;能证明女性参保人与国有企业解除或终止劳动合同前5年身份(即:工人或干部)的相关材料;能证明其有机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业军队干部、知青或军人连续工龄的相关材料;参保人被追究刑事责任、劳动教养、开除公职、除名、自动离职的相关材料。
上述材料复印件请统一用A4纸,并注明“此复印件与原件无误,原件存**(处)”,材料保管单位经办人签字,并加盖公章。
        灵活就业参保所需材料:身份证(原件及复印件);户口册(原件及复印件)。
        办理程序:材料审核—上报市医保中心审批—缴费核定—到地税局缴费—领取医保卡
        服务承诺:自谋职业及灵活就业人员参保,材料齐全的,在一个工作日内完成
 
         (3)增减变动及缴费核定
        凭财政部门审核确认的《城镇职工基本医疗保险增减变动表》到综合科办理增减变动及缴费核定。
        办理所需材料:增减变动表及相关工资证明、工作调动证明材料
        办理程序:缴费核定—地税局缴费
        服务承诺:即时办理
 
        (4)IC卡管理。城镇职工基本医疗保险参保人IC卡管理业务
        办理所需材料:身份证明材料
        办理程序:
        1.社会保障卡丢失、被盗时,需持本人身份证及时到分中心办理书面挂失(或及时打电话办理电话挂失)
        2.社会保障卡打印字符有误的,需持本人身份证的原件及复印件到中心办理变更及换卡手续。
        3.社会保障卡损坏或失效的,持原卡和身份证到分中心申请更换新卡。
        服务承诺:及时办理。挂失电话:7796163
 
        (5)异地安置、死亡提取个人账户。办理城镇职工基本医疗保险参保人在异地安置、死亡提取个人账户
        办理所需材料:异地安置、死亡证明材料
        办理程序:单位证明—医保中心审核—财务支付
        服务承诺:材料齐全的在一个工作日办结交财务科办理
 
2.城镇居民基本医疗保险
        (1)参保办理。办理符合参保条件的人员新参保业务
        办理所需材料:户口证明,小一寸免冠近照1张
        办理程序:材料审核—缴费核定—到银行缴费—领取医保卡
        服务承诺:1.在医保分中心办理:参保人到县便民服务中心医保窗口交所需材料,填写“昆明市城镇居民基本医疗保险登记、核定表”或“昆明市在校学生基本医疗保险登记、核定表”,分中心工作人员现场对参保人员资格、材料进行审核,审核完成后,在三个工作日内完成基本信息的录入、个人参保审核、缴费核定、打印缴费通知书;参保人在3个工作日后到窗口领取缴费通知书到银行缴费(建行取号“会计业务柜”办理),并于次月5日前持缴费收据到窗口领取医保证。 2.在社区(经办点)办理:参保人到社区(经办点)交所需材料,填写“昆明市城镇居民基本医疗保险登记、核定表”或“昆明市在校学生基本医疗保险登记、核定表”,经社区(经办点)审核后填写审核意见并加盖公章,填写花名册。社区(经办点)于每周一统一将材料上报便民服务中心医保窗口,3个工作日后社区(经办点)到窗口领取缴费通知书发放到参保人手中,通知参保人持缴费通知书到银行缴费(建行取号“会计业务柜”办理),并于次月5日前持缴费收据到窗口领取医保证。3.参保家庭、学校、幼儿园持参保确认通知书,于当月25日前到指定缴费地点(石林县建设银行)缴纳基本医疗保险费。
 
        (2)IC卡管理。城镇居民基本医疗保险参保人IC卡管理业务
        办理所需材料:身份证明材料
        办理程序:
        1.社会保障卡丢失、被盗时,需持本人身份证及时到便民服务中心医保窗口办理书面挂失(或及时打电话办理电话挂失)
        2.社会保障卡打印字符有误的,需持本人身份证的原件及复印件到便民服务中心医保窗口办理变更及换卡手续。
        3.社会保障卡损坏或失效的,持原卡和身份证到便民服务中心医保窗口申请更换新卡。
        服务承诺:及时办理。挂失电话: 7746801
 
3.住院补充医疗保险报账
        办理城镇职工基本医疗保险凡参加“住院补充险”的参保单位和参保个人报帐
        办理所需材料:住院发票(原件复印件各一份);医保结算单-表九(原件复印件各一份);住院(或出院)证;病历本复印件(或出院小结);本人身份证复印件。
        办理程序:每月10日、20日、30日(节假日及周末往后顺延)下午2:00——4:30分凭上述材料到医保中心四楼办理报帐手续,现场报帐。
        服务承诺:住院补充医疗保险报账业务由中国人民健康保险股份有限公司云南分公司工作人员于每月10日、20日、30日下午2:00(逢节假日顺延)到石林县医保分中心办理
 
4.机关事业单位生育保险报账。
        石林县内属于财政全额拨款的机关事业单位女职工生育费报帐办理
        办理所需材料:1、住院发票(原件);2、医院证明(原件);3、《出生医学证明》复印件;4、《生育证》复印件;5、本人身份证复印件;6单位证明。
        办理程序:材料审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:机关事业单位职工工伤、生育医疗费报帐采取月结算方式。每月15日前收取的参保人报帐材料于当月20日前处理完毕。20-25日报帐。报销标准:剖宫产:2000元;难产:1500元;顺产:1000元;多胞胎在上述基础上每多产一人增加500元。实际生育费用不足上述标准的按实际发生额报销
 
5.机关事业单位女职工计划生育手术费报账。
        石林县内属于财政全额拨款的机关事业单位女职工计划生育手术费报帐办理
        办理所需材料:1、住院(或门诊)发票原件;2、病历本复印件;3、医院证明;4、本人身份证复印件;5、住院明细清单(原件)6、医院复式处方。
        办理程序:材料审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:机关事业单位职工工伤、生育医疗费报帐采取月结算方式。每月15日前收取的参保人报帐材料于当月20日前处理完毕。20-25日报帐。报销标准:皮埋:150元;女扎:500元,复通1000元;男扎:300元,复通600元;节育失败人流:第一次300元,第二次200元;引产:因医学禁忌不能人流而施行引产600元;习惯性流产:未生育,持有生育证,怀孕后习惯流产的每次300元;放(取)宫内节育器:20元
 
6.工伤保险报账。
        石林县内属于财政全额拨款的机关事业单位职工工伤医疗费报帐办理
        办理所需材料:1、县人事劳动保障部门核发的《昆明市机关、事业单位职工工伤证》;2、住院发票;3、住院医疗费用明细清单;4、医院证明;5、病历本复印件;6、本人身份证复印件。
        办理程序:材料审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:机关事业单位职工工伤、生育医疗费报帐采取月结算方式。每月15日前收取的参保人报帐材料于当月20日前处理完毕。20-25日报帐
 
审核监督科
        1.定点医疗机构医疗费用的审核、结算、拨付。办理城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用的审核、结算、拨付业务
        办理所需材料:医院提供月对帐表
        办理程序:审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:每月20-25日向定点医疗机构拨付上月发生的医疗费用
       
        2.参保人异地急诊抢救、住院医疗费用报销。对参保人异地急诊抢救、住院医疗费用进行审核、结算报销
        办理所需材料:住院收据、出院证明、住院费用明细单、单位证明、身份证复印件
        办理程序:审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:每月20日前完成结算,20-25日报帐
      
        3.参保人转统筹区外就医手续办理。办理参保人转统筹区外就医手续
        办理所需材料:提供三级医院的转诊转院证明
        办理程序:审核—批复
        服务承诺:材料提供齐全及时办理
       
         4. 城镇职工“特殊慢性病”、“特殊疾病”的审批、换证。对参保人符合条件的“特殊慢性病”、“特殊疾病”进行审批,对“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证到期的进行换证
        办理所需材料:1.办理“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇:两年来的病历、医院病情证明、检查的报告单、社会保障IC卡、身份证复印件、两张5分像;2. 资格复审换证需交材料:身份证复印件、5分像2张、近两年的检查资料及服药记录(门诊病历本原件及复印件);3.病情复查换证需交材料:身份证复印件、5分像2张、检查化验单、总检报告、《昆明市基本医疗保险病情复查登记表》及近两年的检查资料、服药记录(门诊病历原件及复印件)
        办理程序:材料审核—医保审批—发放就诊证
服务承诺:办理 “特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇的材料提供齐全在3个工作日内办结,办理病种包括:特殊慢性病:1、精神病;2、癫痫;3、帕金森氏病(震颤麻痹) ;4、冠心病;5、支气管扩张(含支气管哮喘);6、肺心病;7、心力衰竭;8、脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症) ;9、糖尿病;10、肝硬化;11、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症及隐匿性肾炎);12结核病;13、慢性活动性肝炎;14、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ期;15、严重类风湿关节炎;16、甲状腺机能亢进(减退)。特殊疾病:1、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤);2、肾功能衰竭;3、活体器官移植;4、系统性红斑狼疮;5、再生障碍性贫血。进行复审换证的依据市医保中心文件要求办理
    
        5.城镇居民基本医疗保险“门诊大病”的审批。对参保人符合条件的“门诊大病”进行审批
        办理所需材料:两年来的病历、医院病情证明、检查的报告单、社会保障IC卡、身份证复印件、两张5分像;
        办理程序:材料审核—医保审批—发放就诊证
        服务承诺:办理 “门诊大病”待遇的材料提供齐全在3个工作日内办结,办理病种包括: 1、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤);2、肾功能衰竭;3、活体器官移植;4、系统性红斑狼疮;5、再生障碍性贫血。
 
        6.离休干部医疗费报账。办理石林县离休干部医疗费报帐业务
        办理所需材料:住院收据、医院住院证或出院小结、住院费用明细清单
        办理程序:材料审核—费用结算—财务支付
        服务承诺:按照规定时限办理