机构职能类：
1、基本信息：
单位名称：安宁市医疗保险分中心
职能职责：
一、认真贯彻执行国家各项方针、政策，严格执行省、市医疗保险各项法律、法规、政策；
二、负责安宁市辖区内城镇职工基本医疗保险基金、重特病保险费、公务员医疗统筹费的核定、征缴、使用和管理；负责全市参保人员住院、门诊医疗费用的审核结算、拨付；
三、负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保、核定、征缴，社会保障卡或《昆明市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医保证）的发放，定点首诊医疗机构和异地就医费用结算。监督指导镇、街道（社区）劳动保障站（所）的医保业务；
四、负责全市离休干部、机关事业单位工伤、生育医疗保险管理报销工作；
五、监督管理定点医疗机构、定点零售药店医疗保险医疗（售药）服务行为，进行定期考核和不定期检查；
六、负责医疗保险基金征收与支付环节稽核工作；
七、负责医疗保险改革有关政策的调研工作，不断推进全市医疗保险制度改革工作。
2、领导成员姓名、职务、工作分工：
徐素华，安宁市医疗保险分中心主任，分管医疗保险工作。
3、科室职责：
（1）办公室工作职责：
一、认真贯彻执行各项方针政策，协助领导搞好中心政务、事务管理，搞好内部建设及综合协调工作；
二、负责分中心各类文稿的草拟（各类计划、总结、报告、通知、人大建议、政协提案等），文件制作，文件拟办及督办工作，负责各类档案材料的归档管理工作；
三、制定和实施中心各项内部管理制度并监督检查、执行。负责分中心职工考勤、考核、福利管理；
四、负责中心的设备、仪器和办公用品等固定资产的管理。搞好中心安全、卫生等后勤保障及车辆调度管理。处理好来信来访和公务接待；
五、做好医保信息编印、宣传、发行工作。做好分中心的培训学习计划和落实，筹备内部会议及政治、业务学习。
（2）财务管理科工作职责：
一、严格财经纪律，建立健全各种财务规章制度，完善财务内部管理制度，确保中心财务工作的规范运作，负责整个基金安全运作；
二、负责分中心预算经费的管理、使用、核算，做好年底各项基金预决算工作；
三、负责安宁市统筹区内离休干部统筹、工伤生育统筹基金的管理、使用、核算；
四、负责我市基本医疗保险基金管理、使用、核算，确保基金专户储存，专款专用、安全运行。
（3）审核监督科工作职责：
一、负责参保人员住院、门诊费用审核结算，按时拨付定点医疗机构和定点零售药店符合规定的医疗(药)费用；
二、做好异地住院、公务员医疗补助、医疗照顾人员补助等医疗费用审核报销；
三、做好城镇居民定点首诊医疗机构和异地就医费用结算；
四、负责“特殊疾病、特殊慢性病”、城镇居民“门诊大病”的申报管理及门诊费用的审核结算工作；
五、负责离休干部医疗费及机关事业单位工伤、生育医疗费统筹管理工作。
（4）综合管理科工作职责：
一、制定全市医疗保险基金收支计划，掌握全市医疗保险基金的运作动态，作好宏观监控，定期对医疗保险基金的运作情况作出分析报告；
二、负责城镇职工新参保单位的审核及医疗保险基金的核定、征缴工作。按时完成征缴核对及个人帐户划帐处理，做好各类统计报表的上报工作；
三、做好灵活就业人员参保管理。做好医疗保险IC卡挂失、补卡等日常管理；
四、负责城镇居民基本医疗保险的参保、核定、征缴，社会保障卡或《昆明市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医保证）的发放；
五、负责本地区医疗保险业务的培训、指导工作。监督指导乡镇、街道（社区）劳动保障站（所）的医保业务；
六、负责分中心计算机信息系统建设及日常维护工作。
（5）稽核科工作职责：
一、贯彻执行医疗保险的各项法律、法规、政策和上级医疗保险经办机构关于医疗保险稽核工作的有关部署；制定本市医疗保险稽核工作管理办法，做好外部、内部稽核工作；
二、收集、汇总、整理和分析医疗保险稽核业务的相关数据和结果，编制本市医疗保险稽核工作的综合报告并负责呈报上级有关机关或部门；
三、负责实施对本市参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗保险稽核工作。负责“两定”机构日常监督管理；
四、监督分中心业务科室认真执行有关医疗保险基金管理的各项规定，规范基金财务及会计核算制度，监督业务科室执行国家社会保险法律、法规和有关政策，规范医疗保险业务办理流程。
行政执法类
一、行政征收事项（4项）
（一）城镇职工基本医疗保险费征缴
1．执法依据的名称和条文：
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十条：国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。
（2）《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第三条：缴费单位进行缴费申报和社会保险经办机构征收社会保险费适用本办法。第四条：缴费单位应当到办理社会保险登记的社会保险经办机构办理缴费申报。第六条：社会保险费实行三项社会保险费集中、统一征收。社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)征收。
2．具体执法机构名称：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（二）机关、事业单位工伤保险费征收
1．执法依据的名称和条文
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十条：国家发展社会保险，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。
（2）《社会保险费征缴暂行条例》第三条：缴费单位进行缴费申报和社会保险经办机构征收社会保险费适用本办法。第四条：缴费单位应当到办理社会保险登记的社会保险经办机构办理缴费申报。第六条：社会保险费实行三项社会保险费集中、统一征收。社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)征收。
（3）《工伤保险条例》第五条：县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。
2．具体执法机构名称：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（三）机关、事业单位生育保险费征收
1．执法依据的名称和条文
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十条：国家发展社会保险，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。
（2）《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》第三条：缴费单位进行缴费申报和社会保险经办机构征收社会保险费适用本办法。第四条：缴费单位应当到办理社会保险登记的社会保险经办机构办理缴费申报。第六条：社会保险费实行三项社会保险费集中、统一征收。社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)征收。
（3）《昆明市人民政府办公厅关于印发企业补充医疗保险试行意见等两个医改工作文件的通知》（昆政办〔2002〕35号）中《昆明市机关事业单位工作人员工伤生育医疗费管理试行办法》第四条工伤、生育医疗费按照"收支平衡"的原则实行统筹管理。由经办机构负责筹集和审核支付，财政专户储存，专款专用。
2．具体执法机构：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（四）城镇居民基本医疗保险费收缴：
1．执法依据的名称和条文
（1）《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）第三条 加强管理和服务 第七款组织管理 对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工医疗保险的有关规定执行。
（2）《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号）第七条 各有关部门应履行的职责 第一款 劳动保障部门负责商有关部门制定城镇居民基本医疗保险试点实施办法的配套政策和具体措施。各级医疗保险经办机构负责城镇居民参保登记、费用征收和待遇支付等具体业务。
（3）《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（昆明市人民政府公告第5 号） 第十一条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。
2．具体执法机构：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
行政给付事项（2项）
（一）机关事业单位工伤医疗费审核报销
1.执法依据的名称和条文：
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十三条 劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休；（二）患病；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。
（2）《工伤保险条例》第二十九条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”第三十条：“工伤职业因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付”；
（3）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）第三十三条 工伤、生育发生的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定解决。
（4）《昆明市人民政府办公厅关于印发企业补充医疗保险试行意见等两个医改工作文件的通知》（昆政办〔2002〕35号） 《昆明市机关事业单位工作人员工伤生育医疗费管理试行办法》第十条因工负伤职工应持《机关、事业单位职工工伤证》到医疗保险经办机构申请，享受下列工伤医疗待遇：（一）报销与工伤治疗相关的工伤医疗费。职工工伤治疗中相关诊疗项目、药品使用范围、医疗服务设施标准参照现行医疗保险规定执行（急救除外）。职业病用药根据治疗需要由经办机构审核报销。（二）工伤职工因日常生活或参加工作需要，经劳动鉴定委员会认定安装假肢、假牙、假眼、配置轮椅等康复器具的，按国内普及型标准支付所需费用。（三）确定为因工负伤的职工如果获得第三责任赔偿的，按不重复享受的原则处理。赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，不再支付工伤医疗费；赔偿医疗费金额低于工伤医疗待遇的报销差额部分。（四）工伤职工因旧伤复发产生的医疗费，按第十条第一款的规定执行。已获第三责任赔偿的工伤职工，赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，旧伤复发产生的医疗费报销９０％。
2.执法机构名称：医保分中心审核监督科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（二）机关事业单位生育医疗费审核报销
1.执法依据的名称和条文：
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十三条 劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休；（二）患病；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。
（2）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）第三十三条 工伤、生育发生的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定解决。
（3）《昆明市人民政府办公厅关于印发企业补充医疗保险试行意见等两个医改工作文件的通知》（昆政办〔2002〕35号） 《昆明市机关事业单位工作人员工伤生育医疗费管理试行办法》第十三条 职工符合国家计划生育政策的生育和执行计划生育政策而施行的计划生育手术（放置和取出官内节育器、结扎和复通、人流、皮埋、引产），享受生育医疗待遇。第十四条 符合第十三条规定的职工按照"节余归已，超支自负"的原则，享受生育医疗和计划生育包干医疗待遇。
2.执法机构名称：医保分中心审核监督科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
其他行政执法事项（九项）
（一）参保人员医疗费用审核结算报销
1．执法依据的名称和条文
（1）《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）第十五条：社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
（2）《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发〔1999〕23号)第二条：统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。社会保险经办机构在结算时，可根据具体采用的结算方式和实际发生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。第六条：要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关规定结算。
（3）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）第二十一条：医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（4）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）第三十九条：医保经办机构对定点医疗机构的住院医疗费结算实行“总量控制、差额预付、质量考核”，按月预付定点医疗机构90%的费用，其余10%根据年度考核结果合理返还。并根据定点医疗机构的不同类别和特点，采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等多种方式，具体办法另定。 第四十条：医保经办机构与定点零售药店按月结算药费。定点零售药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单报医保经办机构审核结算。
2．执法机构名称：安宁市医疗保险分中心审核监督科3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（二）离休干部医疗费审核报销
1．执法依据的名称和条文：
（1）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第六条：妥善解决有关人员的医疗待遇 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
（2）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）第二十八条：离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
（3）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）第五十七条：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决。
（4）《云南省人民政府关于印发〈云南省离休干部医疗保障办法（试行）〉的通知》（云政发〔2001〕56号）第三条：离休干部医疗保障由劳动保障部门统一管理，医疗保险经办机构具体负责医药费的筹集和支付。
（5）《昆明市人民政府关于印发〈昆明市离休干部医疗保障实施意见（试行）〉的通知》（昆政发〔2002〕18号）第四条：各级劳动和社会保障行政部门和老干部管理局负责离休干部的医疗保障管理工作。各级医疗保险经办机构负责离休干部医疗统筹金的筹集和支付。
2．执法机构名称：安宁市医疗保险分中心审核监督科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（三）公务员医疗补助审核报销
1．执法依据的名称和条文
（1）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第六条：妥善解决有关人员的医疗待遇，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
（2）《昆明市人民政府关于印发〈昆明市国家公务员医疗补助暂行办法〉的通知》（昆政发〔2001〕17号）第八条：各级医疗保险经办机构负责将国家公务员医疗补助金按规定比例划入个人医疗帐户，并根据同级劳动和社会保障行政部门的审批通知支付公务员重特病医疗补助。第十一条：各级医保经办机构要建立健全资金预决算制度、费用支出管理制度和内部审计制度，对国家公务员医疗补助费开支进行严格审查后给予支付。
2．执法机构名称：安宁市医疗保险分中心审核监督科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（四）医疗、工伤、生育保险基金管理
1．执法依据的名称和条文：
（1）《中华人民共和国劳动法》第七十四条：社会保险基金经办机构依照法律规定收支、管理和运营社会保险基金，并负有使社会保险基金保值增值的责任。
（2）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第四条：健全基本医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
（3）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）第二十一条：医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。第二十二条：医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的预决算制度和财务会计制度，加强财务管理，确保基金安全。
（4）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）第四十五条：统筹基金和个人医疗帐户实行分开管理，分别结算。医保经办机构要建立健全基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。
2．具体执法机构名称：安宁市医疗保险分中心财务管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（五）基本医疗保险个人帐户IC卡管理
1．执法依据的名称和条文：
（1）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第三条：建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。
（2）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）第十一条：建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。第十四条：医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户。
（3）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府第23号令）第十六条：个人医疗帐户实行IC卡管理。医保经办机构应当为参加基本医疗保险的职工和退休人员(以下简称参保人)建立个人医疗帐户。
（4）《昆明市人民政府关于昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革配套文件的通知》（昆政发〔2001〕1号）第五条：参保人申领医疗保险IC卡时，应按有关规定填写参保人基本情况表，由参保单位将参保人基本情况表连同本人身份证复印件一同交到医疗保险经办机构，经审核无误后，发放给参保人，并由参保人个人保管使用。第十三条：医疗保险IC卡的制作发放权属于医疗保险经办机构。
2．具体执法机构名称：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（六）医疗保险基金稽核
1.执法依据的名称和条文：
（1）《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号 ）第二条 本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条 县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。
（2）《云南省社会保险稽核实施办法》（云南省劳动和社会保障厅公告第3号）第二条 本办法所称社会保险稽核是指社会保险经办机构（以下简称经办机构）依法对参加社会保险的单位和个人遵守社会保险法律、法规情况，依法缴纳社会保险费的情况和社会保险待遇支付领取情况进行的核查。
（3）《云南省医疗保险稽核实施意见》（云劳社发〔2005〕1号）第一条 医疗保险稽核是指医疗保险经办机构依法对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行的核查。各级医疗保险经办机构为稽核实施主体。稽核部门及稽核人员在行使稽核职权时具有独立性，不受其他业务部门干扰。第五条 医疗保险稽核的范围和内容： (一)参保管理的稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费；查实欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况，确保基金应征尽征，应缴尽缴。 (二)医疗保险待遇及医疗费用的稽核。核查参保人员是否享受相应的医疗保险待遇；核查“两定”机构是否执行医疗保险政策及坚持医疗原则、合理施治和施药情况，确保医疗保险基金的合理支出，使参保患者享受相应的医疗保险待遇。(三)医疗保险基金管理的稽核。核查基金征收环节、收支两条线管理及基金会计核算过程中是否存在不规范操作，是否存在安全隐患，确保基金的安全运行。
2.执法机构名称：医保分中心稽核科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（七）基本医疗保险、机关事业单位工伤、生育医疗保险费的核定
1.执法依据的名称和条文：
（1）《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）
第十条 缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。
（2）《云南省社会保险费征缴条例 》（云南省人民代表大会常务委员会公告第4号）第七条 劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构负责社会保险登记、缴费申报受理、征收基数核定和稽核工作。第十四条 缴费单位应当根据本单位职工人数、职工工资总额等，定期向社会保险经办机构如实申报社会保险费数额；按照社会保险经办机构核定的数额，在规定的期限内向主管地方税务机关足额缴纳社会保险费，并依法履行对缴费个人应当缴纳的社会保险费的代扣代缴义务。无代扣代缴单位的缴费个人向社会保险经办机构申报核定全年的缴费数额并确定缴费方式后，向主管地方税务机关办理一次性或者定期缴费手续。第十六条 社会保险经办机构应当在规定期限内向地方税务机关提供征收计划和清欠计划。地方税务机关应当在规定期限内向社会保险经办机构提供实际缴纳数据。地方税务机关在征缴过程中发现缴费单位申报不实的，应当将情况及时告知劳动保障行政部门，劳动保障行政部门应当依法予以处理并通知社会保险经办机构重新核定，同时将处理情况反馈给地方税务机关。在社会保险经办机构未重新核定前，缴费单位按照原核定数额缴纳当月的社会保险费，在社会保险经办机构重新核定数额后，补足应缴纳或者退回多缴的社会保险费。
（3）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府第23号令） 第十四条 新成立的用人单位从取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记。用人单位及其人员变动时，应于变动的次月5日前向医保经办机构办理有关变更手续，重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
（4）〈昆明市人民政府关于批转《昆明市城镇职工基本医疗保险费征收管理实施意见》等４个医改配套文件的通知〉（昆政发〔2001〕16号 ）《昆明市城镇职工基本医疗保险费征收管理实施意见》第五条第三款 医疗保险经办机构： 负责办理医疗保险缴费单位的登记认定手续；负责核定基本医疗保险基金、重特病医疗统筹费、一次性启动金、公务员医疗补助的征收基数、比例及应缴金额。
（5）《昆明市人民政府办公厅关于印发企业补充医疗保险试行意见等两个医改工作文件的通知》（昆政办〔2002〕35号） 《昆明市机关事业单位工作人员工伤生育医疗费管理试行办法》第四条 工伤、生育医疗费按照"收支平衡"的原则实行统筹管理。由经办机构负责筹集和审核支付，财政专户储存，专款专用。
2.执法机构名称：医保分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（八）受理灵活就业人员及自谋职业人员申报保险业务
1．执法依据的名称和条文：
（1） 《昆明市人民政府关于印发本市医疗改革三个配套文件的通知》（昆政发〔2002〕6号）《昆明市国有企业解除或终止劳动合同自谋职业人员医疗保险实施办法》第三条：自谋职业人员参加医疗保险可选择建立个人帐户及建立统筹基金，也可选择可建立统筹基金不建立个人帐户。第六条：自谋职业人员应当在与企业解除或终止劳动合同的60天内办理医疗保险登记缴费手续。原单位已参加医疗保险的办理接续手续，原单位未参加医疗保险的办理参保手续。 第八条：自谋职业人员户籍所在地的城镇职工基本医疗保险经办机构，负责办理自谋职业人员的医疗保险业务。 第九条：自谋职业人员应在规定时间内到所属医保经办机构办理医疗保险登记手续，并到户籍所在地地税部门开设的个人缴费窗口缴纳医疗保险费。
2．具体执法机构名称：安宁市医疗保险分中心综合管理科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
（九）城镇居民参保人员医疗费用审核结算报销
1．执法依据的名称和条文：
（1）《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》第三条 加强管理和服务 第七款组织管理 对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工医疗保险的有关规定执行。第九款 服务管理 对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（2）《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号）第七条 各有关部门应履行的职责 第一款各级医疗保险经办机构负责城镇居民参保登记、费用征收和待遇支付等具体业务。 第八条 城镇居民基本医疗保险主要解决参保人的住院和门诊大病医疗，统筹基金起付标准、支付比例和年度最高累计支付限额由各统筹地区自定。第十二条 各地应制定切实可行的基本医疗保险费用结算办法，引导参保人到定点社区卫生机构和院店合作的定点医疗机构就医，探索建立首诊制和双向转诊制。
（3）《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（昆明市人民政府公告第5 号）第四章 就医管理和医疗费结算 第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人同医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。第二十九条 在实行总量控制的原则下，根据不同情况，医疗保险经办机构与定点医疗机构可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算。结算办法应在定点服务协议中明确。第三十条 参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的，须提供三级医疗机构的转诊转院证明，并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付，医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销，报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行，个人自负比例提高5个百分点。
2．具体执法机构：安宁市医疗保险分中心审核监督科
3. 地址：安宁市百花西路13幢 邮编：650300
业务及服务类
1、相关办事指南及依据等业务信息
安宁市医疗保险分中心办事指南
一楼窗口：
基金核定及参保变更、卡务管理、灵活就业人员参保
管理。联系电话：8684097、8686021
二楼综合管理科：
职工医疗保险基金征缴、统计、个人账户划账；居民医疗保险参保、核定、征缴。联系电话：8685829
二楼稽核科：
医疗保险稽核、“两定”机构管理 联系电话：8686020
三楼审核监督科：
城镇职工、城镇居民医疗保险住院审核结算，离休干部医疗费核报、机关事业单位工伤、生育费用核报，慢性病、特殊疾病、门诊大病申报管理和门诊结算报销；门诊个人帐户报销。
联系电话：8685986、8686019
三楼办公室：联系电话：8685828
四楼财务室：联系电话：8685969
四楼主任室：联系电话：8685958
业务科室办理业务流程：
一、基本医疗保险
（一）参保登记、核定、缴费程序：1、单位申报—提交相关资料—医保中心审核—报昆明市医保中心审批同意—培训—信息采集—缴费核定—地税缴费；2、灵活就业人员申报—医保中心参保登记—缴费核定—缴费。
（二）参保登记需提供以下资料： 1、企业单位新参保提供：参保申请、税务登记证、营业执照、组织机构代码证、上年度职工工资表、劳动合同鉴证名册；2、灵活就业、自谋职业人员新参保提供：解除（终止）劳动合同证明、失业证（办理了再就业优惠证的一并带来）、户口册、身份证（或《暂住证》）及相关工龄和就业证明材料。自谋职业人员续保除以上资料还需带医保卡。若没有参加过工作的，只需提供身份证和户口册。以上资料需提供复印件各一份，在每月20日前办理。
（三）城镇居民参保登记程序：持身份证、户口册（有失业证、低保证、残疾证、60岁以上低收入家庭证明的一同带上）到户籍所属社区办理参保登记（学生统一由学校、幼儿园办理）—校验身份—医保中心核定缴费—缴费。
（四）缴费方式及时限：1、单位缴费按月缴纳，于每月1—10日到地税医保窗口缴费。2、灵活就业人员缴费按季或按年缴钠，于每季度或每年第一个月1—15日到地税医保窗口缴费。
（五）缴费标准：1、单位缴费：a基本医疗保险费单位按在职职工缴费基数10%缴纳，在职职工按2%缴纳，退休职工个人不缴纳；b重特费单位按上年度昆明地区社会平均工资的0.6%缴纳，单位在职职工和退休人员按每人每月1元缴纳；c享受公务员补助的单位由单位每月按在职职工及退休人员缴费基数5%缴纳；d新参保的单位参保当月按上年度在职职工年工资总额和退休人员上年度退休金总额的1%缴纳启动金。2、灵活就业人员缴费：a以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数45岁以下、45-55岁、55-60岁分别按12%、14%、16%（或8%、10%、12%）、及0.6%缴纳基本医疗保险和重特病保险;b按每人每月1元缴纳重特病保险。
（六）查询个人帐户的方式：咨询单位医保专管员、拨打16812345电话咨询或持医保卡到医保中心卡务管理窗口查询。
（七）办理接续、转移的要求：1、接续—原随单位参保的自谋职业人员在解除（终止）劳动合同的60天内办理参保手续。2、转移—单位医保专管员到医保中心填报增减变动表，在当月20日前报送医保中心，同时出具调动通知、分配表、退休审批表、解除（终止）劳动合同证明、死亡证明等相关证明。
（八）医疗保险住院结算程序：
1、城镇职工住院医疗费报销：参保职工住院时向定点医院出具医保卡、身份证、住院押金，医院将通过电脑刷卡识别患者参保身份可顺利办理入院手续。
2、城镇居民住院医疗费报销：参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。参保居民持身份证、《城镇居民医疗保险就诊证》先到定点首诊医院就诊，安宁市首批首诊定点医院为安宁市人民医院、昆钢医院、安宁市云化医院、安宁市百花社区卫生服务中心。因病情确需转院的由首诊医院出具证明再转入昆明市定点转诊医院治疗（云南省肿瘤医院、昆明市四十三医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院、昆明市第二人民医院、昆明市第三人民医院、昆明市中医院、云南省精神病医院、昆明市妇幼保健院、昆明市儿童医院）。
（九）异地就医审批、结算程序：
填写“异地安置参保人员定点医疗机构申报表”→异地定点医院盖章（选择1到2所定点医院）→异地医疗保险经办机构盖章→参保单位盖章→参保地医疗保险经办机构审核盖章。
费用结算办法：个人垫付后由单位经办人持相关资料到医保中心核报，再由单位将核报金额给付参保人。
（十）异地个人帐户核报程序：
单位统一填报《长期驻外及异地安置人员个人帐户核拨明细表》、《长期驻外及异地安置人员个人帐户核拨汇总表》及相关证明材料→医保经办机构审批→核拨个人帐户资金（每半年核拨一次）→单位个人帐户管理→核报门诊医疗费或将个人帐户资金核发给参保人。
（十一）异地特殊慢性病及特殊疾病核报程序：
其门诊医疗费用由个人垫付，每季度首月5-15日由单位医保经办人持参保人《就诊证》、医疗费用单据、处方、病历等相关资料到医保中心核报，再由单位将核报金额给付参保人。
（十二）异地住院费用核报程序：
其住院费用由个人垫付，每月1-20日由单位医保经办人持参报人医疗保险卡、身份证、医保病历手册、医疗费用发票（加盖医院公章）、每日用药、检查、治疗明细清单（标明有数量、单价、金额）、出院证原件（加盖医院公章）、异地就医医疗费用核报资料明细表等相关材料到医保中心核报，如有外伤的请附“首次病程记录”复印件加盖医院医保科或科室公章，再由单位将核报金额给付参保人。
（十三）工伤、生育保险报销程序
1、享受工伤保险待遇的条件：1、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内因履行工作职责而受到暴力伤害的；4、因工作原因患职业病的；5、从事抢救、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动受到伤害；6、因公、因战致残的军人退役或转业到单位工作后旧伤复发的；7、因公外出期间，由于工作原因，受到伤害或者发生事故下落不明的；8、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；9、二等乙级以上革命伤残军人和二等乙级以上伤残人民警察；10、法律、法规规定的应当认定为工伤的其它情形。
2、工伤转诊、转院审批程序：填写《安宁市机关事业单位工伤职工转诊、转院医疗申报表》→主治医生写明情况签字→医院医保科盖章认可→医院医保科在3日内报市医保分中心备案。
3、工伤保险待遇标准：（1）报销与工伤治疗相关的工伤医疗费；（2）工伤职工因日常生活或参加工作需要，经安宁市劳动鉴定委员会认定安装假肢、假牙、假眼、配置轮椅等康复器具的，按国内普及标准支付所需费用；（3）确定为因工负伤的职工如果获得第三责任赔偿的，按不重复享受的原则处理，赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，不再支付工伤医疗费，赔偿医疗费金额低于工伤医疗待遇的报销差额部分；（4）工伤职工因旧伤复发产生的医疗费，报销与工伤治疗相关的工伤医疗费，已获第三责任赔偿的工伤职工，赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，旧伤复发产生的医疗费报销90%。
4、享受工伤保险待遇给付方式、核定和申领工伤保险待遇的程序、时限及需提供的有关资料：（1）门诊医疗费→个人垫付→每月10-14日→持《工伤医疗证》或《工伤认定审批表》、医疗保险卡、身份证、门诊发票、病历本、处方（须标有药品单价）、相关的检查治疗审批单→医保分中心报销；（2）职工因工伤住院时，在已签定工伤就诊协议的定点医院住院→职工承担自负部分→属于工伤治疗的相关合理费用→定点医疗机构→与市医保分中心审核结算；工伤职工在未签定《工伤就诊协议》的工伤定点医院住院治疗→由个人或单位全额垫付医疗费→每月10-14日→持《工伤医疗证》或《工伤认定审批表》、医疗保险卡、身份证、住院发票、出院证原件及复印件、住院用药、检查治疗明细表及相关审批单→市医保分中心审核报销。
5、享受生育保险待遇的条件：职工符合国家计划生育政策的生育和执行计划生育政策而施行的计划生育手术（放置和取出宫内节育器、结扎和复通、人流、皮埋、引产）
6、享受生育保险待遇项目及标准：
生育医疗费：（1）顺产1800元；（2）阴式手术产2300元；（3）剖宫产3500元；（4）多胞胎在上述基础上，每多产一人增加500元；（5）生育过程中发生死婴的，按上述标准享受生育医疗待遇。
计划生育手术费：1、放置或取出宫内节育器100元；2、皮埋100元；3、女扎1000元、复通1500元，男扎800元、复通1000元；4、节育措施失败第一次人流300元，再次人流150元；5、因医学禁忌不能人流而施行引产的800元；6、未生育，持有生育证，怀孕后习惯流产的每次300元。
7、享受生育保险待遇给付方式、申领程序及需提供的有关资料：生育和计划生育医疗费用→职工个人全额垫付→每月10-14日（生育后两个月以内）→持《生育证》、《出生证》、《结婚证》、《出院证明》、发票、每日用药、检查、治疗明细清单及相关证明材料→市医保分中心按生育医疗费有关规定审核报销。
（十四）特殊慢性病、特殊疾病、门诊大病申报流程
一、特殊慢性病病种范围（11种）：1、糖尿病（药物依赖）；2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）；3、高血压（B、C组）；4、需临床治疗的结核病；5、慢性活动性肝炎、肝硬化；6、严重类风湿关节炎；7、甲状腺功能亢进、减退；8、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；9、慢性肾炎；10、精神病、癫痫、震颤麻痹；11、支气管哮喘。
二、特殊疾病、门诊大病病种范围：1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；3、器官移植抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血。特殊疾病除以上5种，还有其他需长期治疗且费用较高的疾病（具体病种由昆明市医保经办机构报同级劳动保障行政部门审批，全昆明市统一执行）。
三、申报程序：申请人到所属医保中心领取《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》或《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”待遇审批表》申请——递交申请材料——医保经办机构按审批标准审核——审批通过者发放“特殊慢性病”“特殊疾病”“门诊大病”《就诊证》——持证享受门诊待遇。
四、各种“特殊慢性病、特殊疾病、门诊大病”申报须提供的资料：
（一）特殊慢性病：
1、糖尿病审核依据：①三次以上血糖>正常值。空腹血糖值≥7.1mmol/L,餐后两小时血糖≥11.1mmol/L；②有长期使用降糖药或胰岛素的病历记录（二甲双胍，优降糖等）；③有酮症酸中毒病史；④有并发症。审批标准：必须具备①加②③④中任意一条。
2、肺心病审核依据：①有慢性肺气肿的病历记录；②病史在两年以上；③有心脏方面检查，包括心电图、X线等检查提示“肺心病”的报告；④有一次以上住院病史（因本病住院）。审批标准：必须具备①②两条加③④中任意一条。
3、冠心病审核依据：①冠状动脉造影检查的结果；②心肌梗塞的病历记录；③一次以上冠心病住院病史；④三次以上（含三次）心电图、ST、T明显缺血性改变；⑤血脂增高异常的化验结果。审批标准：具备①或②的任意一条均可，若不具备①②中的一条必须具备③加④⑤中任意一条。
4、心力衰竭（各种心脏病）审核依据：①各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；②病史两年以上；③有一次以上因心力衰竭住院史；④有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。审批标准：①②③④条同时具备。
5、脑血管意外（包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）审核依据：①体格检查、神经系统检查有瘫痪；②有最近五年的MRI或CT报告结果；③有住院病史。审批标准：①②必备。
6、原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ期审核依据：①有两年以上高血压病史及有服用降压药物记录；②有心脏或血管方面的阳性检查结果，包括胸片心脏形态改变、超声心动图或心电图提示心脏改变；③眼底动脉改变Ⅱ级以上。审批标准：①加②③中任意一条。
7、结核病（需临床治疗）审核依据：①有病原学诊断；②有X线诊断；③有服抗结核病药物史。审批标准：具备①条或②③条同时具备。
8、慢性活动性肝炎审核依据：①二级（含二级）以上传染病医院或三级医院传染科诊断为“慢性活动性肝炎”；②有专科住院病史及门诊用药记录；③有实验室诊断肝功能异常报告（GPT≥正常值3倍）。审批标准：①②③条同时具备。
9、肝硬化审核依据：①病毒性肝炎或药物性肝炎病史（慢性肝炎病史）；②除酒精中毒外；③有B超及实验室诊断报告；④一次以上住院病史。审批标准：①②③条同时具备。
10、严重类风湿关节炎审核依据：①类风湿因子阳性；②关节功能二级以上（X线显示骨关节有变形及抗风湿治疗病史）。审批标准：①②条同时具备。
11、甲状腺机能亢进（减退）审核依据：①有近两年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；②同位素扫描或甲状腺功能检测记录的异常。审批标准：①②条同时具备。
12、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°审核依据：①年龄在55岁以上；②B超检查前列腺横纵径≥5cm;③残余尿量≥50ml；④有服用专科药物记录。审批标准：必须同时具备①②③④条。
13、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症及隐匿性肾炎）审核依据：①有一次以上因本病住院史；②有近两年病历记录；③有实验室诊断结果。审批标准：必须同时具备①②③条。
14、精神病审核依据：
精神分裂症：①必须有二级以上（含二级）医院精神专科“精神分裂症”的病情证明；②住精神病院的病史。审批标准：①②条同时具备。
抑郁症：①必须有二级以上（含二级）医院精神专科“抑郁症”的病情诊断；②抑郁症住院的病史。审批标准：①②条同时具备。
15、癫痫审核依据：①必须有二级以上（含二级）医院精神专科“癫痫”的病情证明；②一个月以上的服抗癫痫药病史记录；③脑电图诊断“癫痫”的报告。审批标准：①②③中任意两条。
16、帕金森氏病（震颤麻痹）审核依据：①病史两年以上，有病历记录；②因帕金森氏病住院病史；③颅脑CT或MRI提示本病的诊断报告；④服用多巴胺类药物史。审批标准：必须具备①另加②③④中任意一条。
17、支气管扩张（含支气管哮喘）审核依据：①胸部X线诊断为“支气管扩张”；②住院病史或多次门诊急诊治疗病历；③肺功能检查或舒张实验异常报告；④未经手术治疗；⑤具有两年的病程。审批标准：①②③条必备。
（二）特殊疾病、门诊大病：
1、慢性肾功能衰竭审核依据：①有慢性肾脏疾病的记录；②有长期透析记录。审批标准：必须同时具备①②条。
2、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤）审核依据：①有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果）；②有住院病史及有放疗、化疗或手术治疗的记录。审批标准：①②条同时具备，如果不具备①②条，需有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”证明。
3、器官移植抗排异治疗审核依据：①有活体器官移植并存活的记录；②有用抗排异药物史。审批标准：必须同时具备①②条。
4、系统性红斑狼疮审核依据：①三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；②有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；③有一次住院病史。审批标准：必须同时具备①②③条。
5、再生障碍性贫血审核依据：①有三级医院明确诊断的病情证明；②有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告。审批标准：必须同时具备①②条。
便民服务承诺：
安宁市医疗保险分中心
优化经济社会发展软环境服务承诺书
我代表安宁市医疗保险分中心就优化我市经济社会发展软环境郑重作出以下服务承诺：
一、坚持依法行政。严格执行国家和省市医疗保险方针政策，最大限度地将城镇各类企事业单位职工、灵活就业人员、低保对象、残疾人、失业人员、学生、少年儿童等各类人员纳入基本医疗保险，不断扩大城镇职工和城镇居民医疗保险覆盖范围。严查医疗保险违规行为，维护参保人医疗保险权益不受侵犯。
二、精简审批项目，规范医疗保险经办行为。整合业务环节和工作流程，规范医疗保险经办行为，建立标准化的业务经办管理制度。将原来的特殊慢性病和特殊疾病审批项目变更为行政管理服务项目，不收取任何费用，特殊慢性病和特殊疾病审核办理时限由原来的30天压缩为5个工作日内办结。
三、为群众提供优质、高效、便捷的服务。严格执行首问负责制，严格按承诺时限办结。挂牌上岗、文明礼貌、服务热情，实行“一窗式受理，一次性告知、一站式办结、一条龙服务”。参保核定、参保变更、转诊就医等业务，材料齐全，当即办理，材料不全，一次性告知。正常情况下，当月内完成审核结算并拨付上月定点医疗机构和定点零售药店符合规定的医疗(药)费用。建立医保卡电话挂失快速反应机制，公布挂失电话，及时办理。建立灵活就业人员医疗保险免费服务窗口，免费办理参保、续保等手续。开通绿色通道，做到特事特办，对医保卡遗失、损坏又急需住院的联系昆明医保中心24小时内补办医保卡。群众来信来访做到事事有回音、件件有着落，普通信访件5日内答复，领导批示督办件、重要信访件在规定时限内办结。对于因政策原因无法及时办理的，积极与上级部门联系，反映情况，妥善解 决，不断完善政策。
四、坚决完成市委、市政府下达的工作任务。按照市委、市政府的要求，全面推进城镇居民参加基本医疗保险，将低保对象、失地、失居贫困农民及失业人员纳入城镇居民基本医疗保险，确保2010年城镇居民基本医疗保险实现全覆盖，并提供大病医疗保障。
五、政务公开、廉洁从政。全面公开医保分中心各科室职能、职责、服务项目、办事程序和办事制度，公开全体工作人员身份和监督电话，公开行政管理服务项目的审核依据、权限、条件、标准和办理时限，增强工作透明度。建立健全预防腐败的各项机制，坚持按规章办事，严禁“吃、拿、卡、要、报”，接受群众监督，做到医疗保险经办管理行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效。
六、落实责任追究制。对不按规定办理业务的行为和做法，严格按照行政问责的有关规定追究责任，实行最严厉的问责处理。监督电话：8685958
以上承诺，请市委、市政府、上级业务部门及广大干部群众、社会各界、新闻媒体予以监督；如承诺不能兑现，我将负主要领导责任，甘愿接受组织的问责处理。
承诺人：徐素华
二○○八年三月十二日
负责信息公开的机构名称、地址、电话、电子邮件及其他联系方式：
（1）机构名称：安宁市医疗保险分中心
（2）地址：安宁市百花西路13幢
（3）电话：8685829、8685828、8685986、8685969、8686020、8684097、8686021
服务管理内容
“特殊慢性病”、“特殊疾病”“门诊大病”申报。
一、办理条件
符合下列“特殊慢性病”、“特殊疾病”、“门诊大病”病种范围：
（一） “特殊慢性病”病种：
1、糖尿病（药物依赖）；
2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）；
3、高血压（B、C组）；
4、需临床治疗的结核病；
5、慢性活动性肝炎、肝硬化；
6、严重类风湿关节炎；
7、甲状腺功能亢进、减退；
8、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；
9、慢性肾炎；
10、精神病、癫痫、震颤麻痹；
11、支气管哮喘。
（二） “特殊疾病”、“门诊大病”病种：
1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；
2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3、器官移植抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、再生障碍性贫血；
“特殊疾病”病种除以上5种，还有第6项，其他需长期治疗且费用较高的疾病（具体病种由昆明市医保经办机构报同级劳动保障行政部门审批，全昆明市统一执行）。
二、申请材料
（一）《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》或《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”待遇审批表》一式二份，并经单位和二级以上定点医疗机构主治医师签字盖章（原件2份）；
（二）病情诊断证明书，由二级以上定点医疗机构主治医师以上医生出具并盖章生效（复印件1份，验原件）；
（三）既往两年内有关的病例及相关检查报告单（复印件1份，验原件）；
（四）与病种相关的化验、检验报告单（复印件1份，验原件）；
（五）身份证、医疗保障卡（城镇居民就诊证）（复印件1份，验原件）；
（六）半寸免冠相片一张。
三、申请表格及申请书
申请人需填写《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》或《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”待遇审批表》一式二份，表格可到安宁市为民服务中心劳动和社会保障局窗口免费领取。
四、办理机关
安宁市为民服务中心市劳动和社会保障局窗口受理。（地址：中华路19幢一楼 电话：0871——8781878）。
五、办理程序
申请人递交申请材料，安宁市为民服务中心市劳动和社会保障局窗口按标准审核，审批通过者发放“特殊慢性病”“特殊疾病”“门诊大病”《就诊证》，持证享受“两特病”和“门诊大病”待遇。
经审查不符合审批条件的，作出不予审批的书面答复。
六、办理时限
自受理之日起5个工作日完成。
七、证件及有效期限
《特殊疾病就诊证》、《特殊慢性病就诊证》《门诊大病就诊证》及《就诊病历手册》，有效期限以就诊证上注明的时间为准。
八、法律效率
享受“特殊慢性病”、“特殊疾病”“门诊大病”门诊待遇。
九、收费
不收费。
十、年审及年检
无。
信息公开